|
Sosyal
Güvenlik Kurumu Başkanlığından:
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
SAĞLIK UYGULAMA TEBLİĞİ
1.
Amaç, kapsam ve dayanak.
5
1.1.
Amaç.
5
1.2. Kapsam..
5
1.2.1 Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Sosyal
Sigortalar Kurumunca (SSK) yürütülen kişiler;
5
1.2.2. Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen Esnaf
ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar
Kurumunca (Bağ-Kur) yürütülen kişiler;
5
1.2.3. Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen T.C.
Emekli Sandığı Kurumunca yürütülen kişiler,
5
1.3. Dayanak.
5
2.
Sağlık kurum ve kuruluşları
6
2.1. Sağlık kuruluşları
6
2.2. Sağlık kurumları
6
3. Sağlık kurum ve kuruluşlarına müracaat ve işlemler.
7
3.1. Müracaat belgeleri
7
3.2. Müracaat işlemleri
8
3.3. İstirahat raporları
9
4. Tedavi kategorileri ve ilişkili tanımlar.
10
4.1. Yatarak tedaviler.
10
4.2. Ayaktan tedavi
10
5. Sözleşmesi olmayan sağlık kurum veya kuruluşlarında acil
tedavi bedellerinin ödenmesi
10
6.
Katılım payı
11
6.1. Poliklinik muayene katılım payı
11
6.2. İlaç katılım payları
11
6.2.1. İlaç katılım payı alınmayacak haller ve kişiler;
11
6.2.2. İlaç katılım payı oranları;
12
6.2.3. İlaç katılım payı tahsili;
12
6.3. Tıbbi malzeme (protez, ortez, araç ve gereçler)
katılım payları
12
6.3.2. Katılım payı üst sınırı;
12
7. Yurt dışına tedaviye gönderme.
13
8. Diş Tedavileri
14
8.1. Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında
yapılacak diş tedavileri
14
8.2. Özel sağlık kurum ve kuruluşları ile Kurumla sözleşmesi
olmayan resmi sağlık kurum ve kuruluşlarında diş tedavisi
14
9. Sağlık raporlarının düzenlenmesi
16
9.1. Uzman hekim raporlarının düzenlenmesi
16
9.2. Sağlık kurulu raporlarının düzenlenmesi
16
10. Üremeye yardımcı yöntemler (Tüp bebek tedavisi)
16
10.1. Tüp bebek tedavisi öncesi işlemler.
16
10.1.1. Klasik ovulasyon indüksiyonu.
16
10.1.2. İntra uterin inseminasyon (IUI)
17
10.2. Tüp bebek tedavisi işlemleri
17
10.2.1. Tüp bebek tedavisine başlama kriterleri
17
10.2.2. Tüp bebek tedavisi işlem bedeli ve ödeme esasları
18
11. Kaplıca tedavileri
19
12. Reçete ile ilaç kullanım raporu ve ilaç yazım ilkeleri
19
12.1. Reçete ve ilaç kullanım raporlarının düzenlenmesi
19
12.1.1. Ayaktan tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi
19
12.1.2. Yatarak tedavilerde reçetelerin düzenlenmesi
20
12.1.3. İlaç kullanım raporlarının düzenlenmesi
21
12.3. Hasta katılım payından muaf ilaçlar.
22
12.4. Sadece yatan hastalarda kullanımı halinde bedelleri
ödenecek ilaçlar.
23
12.5. Ayakta tedavide kullanımı ilaç kullanım raporuna bağlı
ilaçlar (EK-2/C)
23
12.6. Bedeli ödenecek ilaçlar (EK-2/D)
23
12.7. Bazı özel hastalıklara ve ilaç kullanımına ilişkin
düzenlemeler.
24
12.7.1. Altın preparatları, biyolojik ajanlar, leflunomid ve
subkutan metotreksat kullanım ilkeleri
24
12.7.2. Antidepresanlar ve antipsikotiklerin kullanım ilkeleri
25
12.7.3. Aşı ve serum temini uygulaması
26
12.7.4. Rasburicase kullanım ilkeleri
27
12.7.5. Botulismus toksini Tip A..
27
12.7.6. Büyüme hormonu kullanım esasları
28
12.7.7. Düşük molekül ağırlıklı heparinlerin kullanım ilkeleri
29
12.7.8. Enteral ve parenteral beslenme ürünleri verilme
ilkeleri
30
12.7.9. Eritropoietin alfa-beta, darbepoetin, sevelamer,
parikalsitol kullanım ilkeleri
30
12.7.10. Lizozomal hastalıklar için tedavi ilkeleri
32
12.7.11. Glokom ilaçları
33
12.7.12. İmmünglobulinlerin kullanım ilkeleri
33
12.7.13. İnterferon kullanım ilkeleri
34
12.7.14. Kanser ilaçları verilme ilkeleri
36
12.7.16. Doğuştan metabolik hastalıklar ile çölyak hastalığı
38
12.7.17. Osteoporozda ilaç kullanım ilkeleri
39
12.7.18. Orlistat ve sibutramin etken maddesi içeren ilaçların
kullanım ilkeleri
40
12.7.19. Migrende ilaç kullanım ilkeleri
41
12.7.20. Palivizumab kullanım ilkeleri
41
12.7.21. Anagrelid kullanım ilkeleri
41
12.7.22. Aktive Protein C kullanım ilkeleri
41
12.7.23. Amfoterisin-B ve kaspofungin ve vorikanozol kullanım
ilkeleri
42
12.7.24. Solunum sistemi hastalıkları ilaçları kullanım
ilkeleri
42
12.7.25. Antiepileptik ilaçların kullanım ilkeleri:
42
12.7.27. Faktör ve diğer kan ürünlerinin reçete edilme ilkeleri
43
12.7.28. Lipid düşürücü ilaçların kullanım ilkeleri
44
12.7.29. Kadın cinsiyet hormonları kullanım ilkeleri
45
12.7.30. Pulmoner hipertansiyonda ıloprost trometamol (inhaler
formu) ve bosentanın kullanım ilkeleri:
45
12.8. Güvenlik ve endikasyon formu.
46
12.9. Yurtdışından ilaç getirilmesi
46
12.10. İntravenöz ilaç tedavisi
46
13. Eczanelerle yapılacak sözleşme.
46
14. İlaçlarda uygulanacak indirim oranları ve eşdeğer ilaç
uygulaması
47
14.1. Uygulanacak indirim oranları
47
14.2. Eşdeğer ilaç uygulaması
48
15. Eczanelerden ilaç temini
49
16. Kan ve kan bileşenlerinin temini ve bedelinin ödenmesi
50
17. Faktör ve diğer kan ürünlerinin reçete edilmesi ve hemofili
hastalarının bildirim zorunluluğu
50
18. Organ ve doku nakli tedavileri
51
19. Kurumca bedeli ödenecek bazı tedavi yöntemlerinin usul ve
esasları
53
19.1. ESWL metodu ile yapılacak taş kırdırma tedavileri
53
19.2. Hiperbarik oksijen tedavisi
53
19.3. Radyo cerrahi yöntemleri ile tedavi
54
19.4. Ekstrakorpereal fotoferez tedavisi
54
19.5. Diyaliz tedavileri
55
19.5.1. Hemodiyaliz tedavileri
55
19.5.2.Periton diyalizi
55
19.5.2.1. Sürekli ayaktan periton diyalizi (SAPD)
55
19.5.2.2. Aletli periton diyalizi (APD)
56
19.6. İnvaziv kardiyolojik tetkik ve girişimler.
56
19.7. Kardiyovasküler cerrahide ödeme ilkeleri
56
19.7.1. Risk Faktörleri (EUROSCORE):
57
20. Tıbbi malzeme temini ve ödeme esasları
57
20.1. Tıbbi malzeme temin esasları
58
20.2. Tıbbi malzeme ödeme esasları
59
20.2.1. Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşlarınca temin edilen
tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesi
59
20.2.2. Ayaktan tedavilerde reçete karşılığı hasta tarafından
temin edilen tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesi
60
20.3. Bazı tıbbi malzemelerin temin edilme esasları
60
20.3.1. Tekerlekli sandalye temini
60
20.3.2. Motorlu malul arabası verilmesini gerektiren hastalık
ve arızalar.
61
20.3.3. Myoelektrik kontrollü kol protezleri
61
20.3.4. Hasta alt bezi
62
20.3.5. Kolostomi, ürostomi torbası ve diğer yardımcı
malzemeler.
62
20.3.6. Yara bakım ürünleri
62
20.3.7. Şeker ölçüm çubukları
63
20.3.8. Mikro infüzyon pompası
64
20.3.9. Kendinden jelli sonda.
64
20.3.10. İşitme cihazları
64
20.3.11. Desferal pompası
65
20.3.12. Gözlük ve lens bedellerinin ödenmesi
65
20.3.12.1. Gözlük çerçeve ve camları
65
20.3.12.2. Kontakt lensler.
66
21. Enjektör bedelleri
66
22. Ambulans bedelleri
66
23. Trafik kazazedelerine ilişkin uygulamalar.
67
24. Sağlık hizmetlerinin karşılanma yöntemi
67
24.1. Ayaktan tedavilerde sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuru
başına ödeme.
68
24.1.1. Birinci basamak sağlık kuruluşlarında ödeme.
68
24.1.2. İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında
ödeme.
68
24.1.3. Ayakta tedavilerde sağlık kurum ve kuruluşlarında
başvuru başına ödeme uygulamasına dahil olmayan işlemler.
69
24.1.3.1. Birinci basamak sağlık kuruluşları
69
24.1.3.2. İkinci ve üçüncü basamak sağlık kurumları
69
24.2. Yatarak tedavide ödeme.
69
24.2.1. Sağlık kurumları fiyat listesi (EK–8) üzerinden ödeme.
69
24.2.2. Sağlık kurumlarında Paket İşlem Fiyat Listesi (EK–9)
uygulama ilkeleri
70
24.2.2.1. Paket işlem tanımı
70
24.2.2.2. Paket işlemlerin kapsamı
70
24.2.2.3. Ameliyat öncesi hazırlık işlemleri
70
24.2.2.4. Hizmetin iptal olması veya yarım kalması
70
24.2.2.5. Ameliyat sonrası kontroller ve testler.
71
24.2.2.6. Paket işleme dahil olmayan tıbbi malzemeler.
71
24.2.2.7. Komplikasyonlar ve eşlik eden hastalıklar.
71
24.2.2.8. Birden fazla kesi ve birden fazla ameliyat
72
24.2.2.9. Üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma
hastanelerinde Tebliğ eki EK–9 Listesinin uygulanması
72
25. Faturalandırma ve ödeme.
72
25.1. MEDULA sistemi;
72
25.2. Fatura Düzenlenmesi
73
25.3. Sağlık kuruluşları için fatura eki belgeler.
74
25.4. Sağlık kurumları için fatura eki belgeler:
74
25.6. Fatura inceleme ve ödeme işlemleri
77
26. Tedavi giderlerine ait katma değer vergisi
77
27. Duyurular.
77
28. Yürürlük.
77
29. Yürütme.
77
1.
Amaç, kapsam ve dayanak
1.1.Amaç
Tebliğin amacı; sağlık yardımları Sosyal Güvenlik Kurumunca
(bundan sonra Kurum olarak ifade edilecektir) karşılanan ve kapsam
maddesinde tanımlanan kişilerin, sağlık kurum ve kuruluşlarında
yapılan tedavilerine ait ücretler ile tedavi yardımlarının
verilmesine ilişkin esas ve usullerin tespit edilmesidir.
1.2. Kapsam
Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliği (bundan sonra
Tebliğ olarak ifade edilecektir) hükümleri;
1.2.1 Sağlık yardımlarına ilişkin
işlemleri, devredilen Sosyal Sigortalar Kurumunca (SSK) yürütülen
kişiler;
a)
506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa göre, iş kazaları ve meslek
hastalıkları ile hastalık ve analık sigortası sağlık yardımlardan
yararlandırılanlar,
b)
2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanununa göre, iş
kazası, meslek hastalığı, hastalık sigortası sağlık yardımlarından
yararlandırılanlar,
c)
4447 Sayılı İşsizlik Sigortası Kanunu kapsamında işsizlik ödeneği
alan ve hastalık ve analık sigortası sağlık yardımlarından
yararlandırılan sigortalılar ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler,
ç) 4046 sayılı Özelleştirme Uygulamaları Hakkında Kanun
kapsamında iş kaybı tazminatı alan ve hastalık ve analık sigortası
sağlık yardımlarından yararlandırılan sigortalılar ile bakmakla
yükümlü olduğu kişiler,
d)
Diğer ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında
yer alan yurtdışı sigortalısı ile bunların bakmakla yükümlü olduğu
kişiler,
1.2.2. Sağlık yardımlarına ilişkin
işlemleri, devredilen Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız
Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumunca (Bağ-Kur) yürütülen
kişiler;
1479 sayılı Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar
Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu ile 2926 sayılı Tarımda Kendi
Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanunu kapsamında
sağlık yardımlarından yararlandırılanlar,
1.2.3.
Sağlık yardımlarına ilişkin işlemleri, devredilen T.C. Emekli
Sandığı Kurumunca yürütülen kişiler,
5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında sağlık
yardımlarından yararlandırılanlar,
hakkında uygulanır.
Sigortacılık hizmetlerinden kaynaklanan farklılıklar
nedeniyle; sağlık yardımlarından yararlanma şartları, yararlanma
süresi, sağlanan sağlık yardımları v.b. uygulamalar, devredilen
kurumların sigortacılık mevzuatı hükümleri doğrultusunda
yürütülür.
1.3. Dayanak
Bu Tebliğ;
a)5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu,
b)506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu, 2925 Sayılı Tarım
İşçileri Sosyal Sigortalar Kanunu, 4046 Sayılı Özelleştirme
Uygulamaları Hakkında Kanun, 4447 Sayılı İşsizlik Sigortası
Kanununun ilgili hükümleri, Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği,
506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun 2167 Sayılı Kanunla
Değiştirilen 32 nci Maddesinin (B) Fıkrasında Belirtilen Ağız
Protezleri ile İlgili Olarak Yapılacak Yardıma İlişkin Yönetmelik,
506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa Göre Eş ve Çocuklara Temin
Edilecek Protez Araç ve Gereçlerine Dair Yönetmelik, 506 Sayılı
Sosyal Sigortalar Kanununun 2167 Sayılı Kanunla Değiştirilen 102
inci Maddesinde belirtilen Yol Paraları ile Zaruri Masraf
Karşılıklarına İlişkin Yönetmelik, Sosyal Sigorta Sağlık İşlemleri
Tüzüğü, 2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanununun
Uygulanmasına Dair Yönetmelik, diğer ülkelerle yapılan sosyal
güvenlik sözleşmeleri,
c)1479 sayılı Esnaf ve Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız
Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu, 2926 Tarımda Kendi
Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanununun ilgili
hükümleri, Bağ-Kur Sağlık Sigortası Yardımları Yönetmeliği,
Bağ-Kur Sigortalılarının Yurt Dışında Tedavilerine İlişkin
Yönetmelik,
ç)
5434 sayılı T.C Emekli Sandığı Kanunu, Emekli ve Malullük Aylığı
Bağlanmış Olanlarla Bunların Kanunen Bakmakla Yükümlü Bulundukları
Aile Fertleri, Dul ve Yetim Aylığı Alanların Muayene ile
Tedavileri Hakkında Yönetmelik,
hükümleri çerçevesinde düzenlenmiştir.
2.
Sağlık kurum ve kuruluşları
2.1. Sağlık kuruluşları
a)
Birinci basamak resmi sağlık kuruluşu
Kamu idareleri bünyesindeki kurum hekimlikleri, sağlık ocağı,
verem savaş dispanseri, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması
merkezi, sağlık merkezi ve toplum sağlığı merkezi ile aile
hekimliği sözleşmesi yapmış aile hekimleri, 112 acil sağlık
hizmeti birimi, üniversitelerin medikososyal birimleri, Türk
Silahlı Kuvvetlerinin birinci basamak sağlık üniteleri, birinci
basamak resmi sağlık kuruluşları olarak kabul edilir.
b) Birinci basamak özel sağlık kuruluşu
Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında
Yönetmelik kapsamında açılan özel poliklinikler, Ağız ve Diş
Sağlığı Hizmeti Sunulan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında
Yönetmelik kapsamında açılan ağız ve diş sağlığı hizmeti veren
özel sağlık kuruluşları, birinci basamak özel sağlık kuruluşları
olarak kabul edilir.
2.2. Sağlık kurumları
a) İkinci basamak
resmi sağlık kurumu
Eğitim ve araştırma hastanesi olmayan devlet hastaneleri, özel
dal hastaneleri ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri,
entegre ilçe hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı ağız ve diş
sağlığı merkezleri, tıp fakültelerinin bulunduğu ilin dışında yer
alan uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite hastaneleri) ile
Türk Silahlı Kuvvetlerinin eğitim ve araştırma hastanesi olmayan
hastaneleri, ikinci basamak resmi sağlık kurumları olarak kabul
edilir.
b) İkinci basamak
özel sağlık kurumu
Özel Hastaneler
Yönetmeliğine göre ruhsat almış hastaneler ile Ayakta Teşhis ve
Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik
kapsamında açılan tıp merkezleri, özel dal merkezleri ikinci
basamak özel sağlık kurumları olarak kabul edilir.
c) Üçüncü basamak
sağlık kurumu
Eğitim ve araştırma
hastaneleri, özel dal eğitim ve araştırma hastaneleri,
üniversite tıp fakültelerinin bulunduğu ilde
kurulu sağlık uygulama ve araştırma merkezleri (üniversite
hastaneleri) ile bu hastanelere bağlı semt poliklinikleri ve
üniversitelerin diş hekimliği fakülteleri, Türk Silahlı
Kuvvetlerine bağlı tıp fakültesi hastanesi ile
eğitim ve araştırma
hastaneleri, üçüncü basamak sağlık kurumları olarak kabul edilir.
3. Sağlık kurum ve kuruluşlarına
müracaat ve işlemler
3.1. Müracaat belgeleri
c) Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri
kapsamında kurum tarafından sağlık hizmeti verilen kişiler,
1)
Sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış
“Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi”,
2)
Resmi kimlik belgesi,
e) 2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanun
kapsamındaki sigortalılar ile eş ve çocukları,
1)
Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,
f) 1479 sayılı ve 2926 sayılı Kanun kapsamında sağlık
yardımlarından yararlandırılanlar,
1)
Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,
2)
T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi,
g)
5434 sayılı T.C. Emekli
Sandığı Kanunu kapsamında tedavi giderleri karşılanan kişiler,
1)
Kurum tarafından verilen sağlık karnesi,
2)
T.C. kimlik numarasını gösteren resmi kimlik belgesi.
MEDULA sistemine dahil olan veya olmayan sağlık kurum ve
kuruluşları, aşağıda sayılan istisnalar dışında fatura ekinde
müracaat belgesi veya fotokopisini Kuruma göndermeyecektir.
-
90 gün prim ödeme gün sayısı olmaması nedeniyle MEDULA
sistemi üzerinden müstahaklık onayı verilemeyen ancak,
geçirdikleri iş kazası nedeniyle 90 gün prim ödeme gün sayısı
şartına bağlı olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan
506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılara verilen sağlık
hizmetlerine yönelik düzenlenecek fatura ekinde, iş kazası
bölümü doldurulmuş vizite kağıdı,
·
Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik
sözleşmeleri kapsamında kurum tarafından sağlık hizmeti verilen
kişiler MEDULA sistemine dahil edilmediğinden, bu kişilere
verilecek sağlık hizmetlerine yönelik düzenlenen fatura ekinde,
sigorta il/sigorta müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış
Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi,
gönderilecektir.
3.2. Müracaat işlemleri
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişiler, Kurum ile
sözleşmesi bulunan birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurum
ve kuruluşlarına doğrudan veya sevk edilmek suretiyle müracaat
edebilirler.
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve yol/zaruri
giderleri Kurumca karşılanan kişilere söz konusu giderlerin
ödenebilmesi için, müracaat edilen Kurumla sözleşmeli sağlık kurum
ve kuruluşlarınca tedavinin yapılamaması ve sevkin tıbben zorunlu
görülmesi halinde tedavinin sağlanabildiği en yakın sözleşmeli
sağlık kurumuna sevk edilmeleri gerekmektedir.
Kurum ile sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, Kurum sağlık
yardımlarından yararlandırılan kişilerin müracaatlarını ayrım
yapmaksızın kabul etmek zorundadır.
Kurumla sözleşmeli birinci basamak resmi sağlık kuruluşlarınca,
Tebliğin 3.1 inci maddesinde sayılan müracaat belgelerinden
biri vasıtasıyla müstahaklık sorgulaması yapılacaktır.
Kurumla sözleşmeli birinci basamak özel sağlık kuruluşları, ikinci
ve üçüncü basamak resmi ve özel sağlık kurumları ile MEDULA
sisteminin uygulandığı birinci basamak resmi sağlık
kuruluşlarınca, kapsam maddesinde tanımlanan kişilerin sağlık
yardımlarından yararlanma haklarının olup olmadığının tespiti için
müracaatlarda, Tebliğin 3.1 inci maddesinde sayılan
müracaat belgelerinden biri vasıtasıyla, Kurum bilgi işlem
kayıtlarından (MEDULA) elektronik ortamda sorgulama
yapılarak hasta takip numarası alınması zorunludur. Elektronik
ortamda müstahaklık sorgulamasının yapılamaması halinde gerekli
işlemler yürütülerek bu kişilerin tedavilerine ilişkin faturalar,
müstahaklık sorgulaması yapılıp hasta takip numarası alındıktan
sonra düzenlenir ve faturaların bedeli Tebliğ ve eki listelerde
yer alan usul, esas ve fiyatlar dahilinde Kurumca karşılanır.
MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılıp hasta
takip numarası alınması zorunluluğu, Tebliğ yürürlük tarihinden
itibaren 30 gün sonra uygulamaya konulur. Bu süre içerisinde
MEDULA sistemi üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılabileceği
gibi mevcut müstahaklık sorgulama uygulamasına da devam
edilebilir.
Ancak;
-
506 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılardan 90 gün prim
ödeme gün sayısı olmaması nedeniyle MEDULA sistemi üzerinden
müstahaklık onayı alınamayan kişilere, iş kazası nedeni ile
verilecek sağlık hizmetleri için iş kazası bölümü doldurulmuş
vizite kağıdı ile,
-
Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri
kapsamında sağlık yardımı sağlanan ancak MEDULA sistemi
üzerinden müstahaklık sorgulaması yapılamayan kişilere verilecek
sağlık hizmetleri için sigorta il/sigorta müdürlüklerince
düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik Sözleşmesine Göre
Sağlık Yardım Belgesi ile,
gerekli işlemler
yürütülür.
506
Sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılar, sağlık kurum ve
kuruluşlarına, işveren tarafından düzenlenen vizite kâğıdı ile
müracaat edeceklerdir.
Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, müracaat eden Kurum sağlık
yardımlarından yararlandırılan kişileri, sadece tetkik ve/veya
tahlil için başka bir sağlık kurum veya kuruluşuna sevk edemezler.
Bu hüküm, Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık kurum ve kuruluşları
için, Tebliğin yürürlük tarihinden itibaren 120 gün sonra
uygulamaya konulur. Bu
süre içerisinde, Kurum ile sözleşmeli resmi sağlık
kurumlarınca, Tebliğ eki “Tomografi, MR, vb. İleri Tetkik
İşlemleri Sevk Formu” (EK-1/D) eksiksiz olarak
düzenlenerek sevk işlemi yapılabilecektir. Kurum ile halen
tetkik/tahlil sözleşmeleri bulunan merkezlerin bu sözleşmeleri,
Tebliğin yürürlük tarihinden 120 gün sonra fesih edilecektir.
Sözleşmeli sağlık kurum ve kuruluşları, bünyelerinde yapılamayan
tetkik ve tahlilleri hizmet alınması yoluyla başka sağlık kurum
veya kuruluşlarından alabilirler. Bu şekilde hizmet alınan sağlık
kurum ve kuruluşlarının listesi, hizmeti alan sağlık kurum ve
kuruluşunca Kuruma bildirilir. Hizmet alımı yoluyla sağlanan ve
Kuruma fatura edilebilir tetkik ve tahlil bedelleri, sözleşmeli
sağlık kurum ve kuruluşları bünyesinde üretilen hizmetlerden
ayrımı yapılmaksızın, Tebliğ esasları doğrultusunda ödenir. Sağlık
kurum ve kuruluşlarınca, hizmet alımına ilişkin bilgi ve belgeler
istenildiğinde Kuruma ibraz edilecektir.
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin, acil haller
dışında Kurum ile sözleşmesi olmayan sağlık kurum ve
kuruluşlarından aldıkları sağlık hizmet bedelleri Kurumca
karşılanmaz.
3.3.
İstirahat raporları
506 Sayılı Sosyal Sigortalar Kanununa tabi
çalışan sigortalılar için, Kurumla sözleşmeli/anlaşmalı
sağlık kurum ve kuruluşu hekimlerince, hastanın muayenesi sonucu
gerekiyorsa Kurum mevzuatı çerçevesinde istirahat belgesi
düzenlenebilir. Ayaktan müracaat eden sigortalılara istirahat
raporu verilmesi gereken hallerde, tek hekim tarafından bir defada
en çok 10 gün istirahat verilebilir ve bir defa
tekrarlanabilir. 20 günden fazla istirahat verilmesi
gerekiyorsa sağlık kurulunca rapor verilir. Sağlık kurulunun ilk
vereceği istirahat süresi, sigortalının tedavi altına alındığı
tarihten başlamak üzere 6 ayı geçemez. Ancak tedaviye devam
edilmesi halinde “malullük halinin önlenebileceği veya önemli
oranda azalacağı” sağlık kurulu raporu ile tespit edilirse bu süre
uzatılır.
Söz konusu istirahatın 10
güne kadar olan kısmı ile ikinci 10 güne kadar olan kısmı
Tebliğ eki yeniden düzenlenen “İş Göremezlik Belgesi”
(EK-11/B) açıklama bölümünde belirtilen esaslara göre
düzenlenir ve onaylanır.
Sözleşmeli sağlık kurum ve
kuruluşları hekimlerince yapılan muayeneleri sonucu istirahatlı
bırakılmalarına gerek görülmeyen veya ayakta 20 günü
aşmayan müddetle tedavileri sağlanıp da iş görebilecek duruma
gelen sigortalılar için müdavi hekimlerce, işyerlerine ibraz
etmeleri ve iş göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi bakımından
Tebliğ eki “Çalışabilir Kâğıdı” (EK-11/A)
düzenlenecektir.
İstirahat, sağlık kurulu raporu ile verilmişse sigortalının
çalışıp, çalışamayacağı veya kontrol muayenesi yapılıp,
yapılmayacağı hususu sağlık kurulu raporunda belirtilecektir. Söz
konusu çalışabilir kâğıtları, protokol numarası ve tarihi
kaydedilerek sigortalılara verilecektir.
Sağlık kurum ve kuruluşlarınca, geçici iş göremezlik belgesinin
üçüncü (son) nüshası, vizite kâğıdına bağlı olarak bir liste
ekinde yazı ile vizite kâğıdında belirtilen işyeri sicil
numarasının il-ilçe kodu ile işyerinin adresi göz önünde
bulundurularak, bağlı bulunduğu ilgili devredilen SSK sigorta il/
sigorta müdürlüklerine gönderilmesi gerekmektedir.
Yurtdışı sigortalıları için yukarıda belirtilen esaslar
çerçevesinde düzenlenen istirahat raporlarının bir sureti
sigortalıya verilecek, bir sureti ise devredilen SSK sigorta
il/sigorta müdürlüğüne yazı ekinde gönderilecektir.
4. Tedavi kategorileri ve
ilişkili tanımlar
4.1. Yatarak tedaviler
4.1.1.
Sağlık kurumlarında yatış ve taburcu işlemi yapılarak uygulanan
tedaviler, yatarak tedavi olarak
değerlendirilir.
4.1.2. Aşağıda belirtilen ve
sağlık kurumlarında yatış ve taburcu işlemi yapılmadan, 24 saatlik
zaman dilimi içinde yapılan tedaviler, günübirlik tedavi
olarak değerlendirilir.
Günübirlik tedavi kapsamındaki işlemler;
a)
Kemoterapi tedavisi,
b)
Radyoterapi tedavisi (radyoterapi tedavi planlaması hariç),
c)
Genel
anestezi, bölgesel anestezi, intravenöz veya inhalasyon ile
sedasyon gerçekleştirilen tanısal veya cerrahi tüm işlemler,
ç)
Diyaliz tedavileri,
d)
İntravenöz ilaç infüzyon uygulaması.
4.2. Ayaktan tedavi
4.1
inci maddede açıklanan durumlar dışında kalan ve hastaların sağlık
kurum ve kuruluşlarında veya bulunduğu yerde yatırılmaksızın
sağlık hizmetlerinin sağlanması, ayaktan tedavi olarak kabul
edilir.
5. Sözleşmesi olmayan sağlık kurum veya
kuruluşlarında acil tedavi bedellerinin ödenmesi
Acil haller; ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri
durumlarda, olayın meydana gelmesini takip eden 24 saat içinde en
yakın sağlık kurum veya kuruluşuna başvurulmasını gerektiren ve
ivedilikle tıbbi müdahale yapılmadığında hayatın ve/veya sağlık
bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen
durumlardır.
Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan hastaların,
sözleşmesiz sağlık kurum veya kuruluşuna acil haller
nedeniyle müracaatı sonucu oluşan giderler, acil
tıbbi müdahale yapılmasını zorunlu kılan
durumun, müdahaleyi yapan hekim tarafından imzalanmış bir belge
ile belgelendirilmesi şartıyla Kurumca karşılanır.
Sözleşmesiz sağlık kurum ve kuruluşlarınca, acil tedavilere
ilişkin bilgilerin tıbbi açıdan kaydedilmesi ve Kurumca gerek
görüldüğünde ibraz edilmesi zorunludur.
Kurum
sağlık yardımlarından yararlandırılanların acil hal nedeniyle
başvurdukları sözleşmesiz sağlık kurum ve kuruluşlarındaki
tedavilerine ait giderler hasta tarafından karşılanacak olup,
verilen hizmetlerin Tebliğ eki “Paket İşlem Fiyat Listesi”nde
(EK–9) yer alması durumunda bu liste fiyatları, yer
almıyorsa Tebliğ eki “Sağlık Kurumları Fiyat Listesi”
(EK–8) esas alınarak ödenir.
6.
Katılım payı
6.1. Poliklinik muayene katılım payı
Poliklinik muayene katılım payı;
a)
506 sayılı Kanun kapsamında sağlık yardımlarından yararlandırılan
sigortalının eşi, çocukları, ana ve babası, Kurumdan gelir ve
aylık almakta olanlar ve aile bireyleri ile sigortalı iken
sigortalılık niteliğini yitiren sigortalı ile eşi, geçindirmekle
yükümlü oldukları çocukları, ana ve babalarının sağlık kurum ve
kuruluşlarındaki ayaktan tedavilerinde, memur maaş katsayısının 20
gösterge katsayısı ile çarpımı sonucu bulunacak tutar, (01/07/2007
tarihine kadar 94 YKr, 01/07/2007 tarihinden sonra 95
YKr),
b)
1479 sayılı ve 2926 sayılı Kanun kapsamındaki aktif sigortalılar
ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları, ana ve
babalarının, sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan
tedavilerinde, Tebliğ eki EK–8 Listesinde yer alan poliklinik
muayene ücreti bedelinin %20’si,
c)
1479 sayılı ve 2926 sayılı Kanun kapsamında Kurumdan aylık alanlar
ile eş ve bakmakla yükümlü oldukları çocukları, ana ve
babalarının, sağlık kurum ve kuruluşlarındaki ayaktan
tedavilerinde, Tebliğ eki EK–8 Listesinde yer alan poliklinik
muayene ücreti bedelinin %10’u,
olarak
uygulanır.
ç)
5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu kapsamında sağlık
yardımlarından yararlandırılan kişilerden poliklinik muayene
katılım payı tahsil edilmez.
Poliklinik muayene katılım payı tahsil edilecek kişilerden;
·
Kurumdan gelir ve aylık alanlar ile bakmakla yükümlü
olduğu eş, çocuk, ana ve babaları için gelir ve aylıklarından,
·
Diğer kişiler için ise reçete ile ilaç temini için
başvurulan Kurumla sözleşme yapmış serbest eczaneler tarafından,
tahsil edilir.
Sağlık kurum ve kuruluşlarında muayene sonucunda reçete
düzenlenmemesi veya düzenlenen reçe | 
